Потребитель подтверждает, что до заключения договора он уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя (в соответствии с п. 24 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства № 736 от 11.05.2023 г.).
______________/_______________________________________________________
Подпись расшифровка
город Калининград Дата
Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Прогноз» (ООО «Медицинский центр «Прогноз»), Свидетельство о государственной регистрации юридического лица, выдано Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №9 по г. Калининград, 28.03.2007 г. за основным государственным регистрационным номером 1073906007548, именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице директора Герлеман Маргариты Александровны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и
Гражданин РФ__________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент» (при получении платных медицинских услуг непосредственно для себя) либо «Заказчик» в случае заключения договора в интересах несовершеннолетнего Пациента ______________________________________, с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
«Платные медицинские услуги» — услуги, оказываемые на возмездной основе за счет личных средств Заказчика и иных привлеченных Заказчиком средств на медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний и имеющих самостоятельное законченное значение.
«Заказчик» — физическое лицо, заказывающее (приобретающее) медицинские услуги на условиях настоящего Договора в свою пользу или в пользу третьего лица.
«Исполнитель» ООО «Медицинский центр «Прогноз» (медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги Пациентам).
«Пациент» — физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее медицинские услуги лично в соответствии с настоящим Договором в том числе Заказчик, когда он заказывает (приобретает) медицинские услуги в свою пользу.
«Стороны» — Исполнитель и Заказчик.
1.1. По настоящему договору Исполнитель предоставляет Пациенту (Заказчику) платные медицинские услуги по своему профилю деятельности в соответствии с выданной лицензией на осуществление медицинской деятельности №ЛО41-01157-39/00341634 от 19 июня 2018 года, выданную Министерством здравоохранения Калининградской области 236007 г. Калининград, ул. Д. Донского, д.1, телефон 8 (4012) 599-400) со сроком действия бессрочно), согласно Прейскуранту цен (тарифов) на медицинские услуги (далее Прейскурант), утвержденным в установленном порядке, а Пациент обязуется оплатить оказанные услуги.
Медицинские услуги оказываются Исполнителем в соответствии с правоустанавливающими документами, регламентирующими деятельность медицинской организации: лицензией на медицинскую деятельность по следующим адресам:236011, г. Калининград, ул. Громовой 4 Б
При оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии; по сестринскому делу; сестринскому делу в педиатрии; физиотерапии; функциональной диагностике.
При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: педиатрии; терапии.
При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: терапии.
При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности); анестезиологии и реаниматологии; гастроэнтерологии; дерматовенерологии; детской хирургии; детской эндокринологии; кардиологии; неврологии; нейрохирургии; онкологии; организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; отоларингологии (за исключением кохлеартной имплантации); офтальмологии; профпатологии; травматологии и ортопедии; ультразвуковой диагностике; урологии; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии; эндокринологии; эндоскопии.
При проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе качества медицинской помощи; экспертизе профессиональной пригодности.
и иными документами, в соответствии с действующим законодательством РФ.
1.1.2. Медицинские услуги оказываются в соответствии с графиком работы Исполнителя по предварительной записи по телефону: +74012615747, либо путём заполнения контактной формы on-line на сайте Исполнителя.
Медицинские услуги оказываются по месту нахождения Исполнителя: 236011, г. Калининград, ул. Громовой 4 Б.
1.1.3 Медицинские услуги предоставляются в соответствии с требованиями предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенными на территории Российской Федерации, утвержденными в установленном порядке.
1.1.4. Предоставление медицинских услуг по настоящему Договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия Пациента, данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
1.2. Перечень медицинских услуг, оказываемых Пациенту в соответствии с настоящим Договором определяется Приложением к настоящему Договору, являющимися его неотъемлемой частью.
1.3. Пациент (Заказчик) подтверждает, что на момент подписания настоящего Договора Исполнитель:
— ознакомил его с лицензией медицинской организации и предоставляемыми на основании этой лицензии услугами;
— ознакомил его с правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг;
— ознакомил его с действующим в медицинской организации Прейскурантом цен (тарифов) на медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке;
— уведомил его об ориентировочных сроках оказания медицинской Услуги;
— уведомил его о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
1.4. Подписав настоящий Договор Пациент (Заказчик) подтверждает, что он добровольно согласился на оказание ему медицинских услуг на платной основе.
1.5. По требованию Пациента (Заказчик) Исполнитель должен предоставить акт выполненных работ (услуг) на предоставление платных медицинских услуг.
1.6. При необходимости пациенту (заказчику) могут быть оказаны дополнительные платные медицинские услуги, перечень и сроки оказания которых согласуются Сторонами в дополнительном соглашении к настоящему Договору.
1.7 Перечень платных медицинских услуг, оказываемых Исполнителем, с указанием цен в рублях (Прейскурант), размещен на официальном сайте Исполнителя в информационный коммуникационной сети «Интернет»: www.prognozmc.com — официальный сайт) и на стойке регистратуры.
1.8. Информация о медицинских работниках, оказывающих медицинские услуги, их квалификации и сертификации размещены на официальном сайте Исполнителя в информационный коммуникационной сети «Интернет»: www.prognozmc.com — официальный сайт) и на стойке регистратуры.
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе в соответствии: с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи; с порядками оказания медицинской помощи; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации
2.1.2. Обеспечить Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией об оказываемой медицинской помощи.
2.1.3. Оказывать медицинские услуги качественно, с использованием современных методов диагностики и лечения, в полном объеме в соответствии с настоящим Договором.
2.1.4. Обеспечить участие квалифицированного медицинского персонала для предоставления медицинских услуг по настоящему Договору.
2.1.5. Вести всю необходимую медицинскую документацию в установленном действующим законодательством РФ порядке.
2.1.6. Исполнитель обязан предупредить Пациента (Заказчика) в случае, если требуются дополнительно оплачиваемые медицинские услуги, которые Исполнитель не вправе оказывать без согласия Пациента (Заказчика).
2.1.7. Исполнитель обязан соблюдать конфиденциальность всей информации, касающейся здоровья Пациента (Заказчика).
2.1.8. После исполнения Договора бесплатно по запросу выдать Пациенту (Заказчику) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях в течение 5 рабочих дней
2.2. Пациент (Заказчик) обязуется:
2.2.1. Оплачивать услуги Исполнителя в порядке, сроки и на условиях, которые установлены настоящим Договором.
2.2.2. Достоверно и полно сообщить данные, имеющие отношение к анамнезу жизни, анамнезу заболевания, аллергических реакциях на лекарственные препараты, наличии противопоказаний для выполнения процедур при устном опросе специалистом Исполнителя, предоставить данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведённых не Исполнителем (при их наличии), сообщить сведения об иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения;
2.2.3. Предоставить Исполнителю (медицинскому работнику, предоставляющему платные медицинские услуги) данные о противопоказаниях на лекарственные препараты.
2.2.4. В установленные планом лечения сроки выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации специалистов Исполнителя, оказывающих Медицинские услуги.
Соблюдать правила поведения пациента в медицинской организации Исполнителя.
2.2.5. Пациент (Заказчик) подтверждает, что уведомлен о том, что граждане, находящиеся на лечении, в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.
Пациент (Заказчик) подтверждает, что уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
2.2.6. При возникновении связанных с лечением вопросов или осложнений, включая обращение и (или) непредвиденную госпитализацию в другую медицинскую организацию, сообщать об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя по телефону +74012615747.
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. Получать от Пациента (Заказчика) информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему Договору.
2.3.2 Исполнитель имеет право произвести замену медицинского работника, оказывающего Услуги Пациенту в следующих случаях;
— по личной просьбе Пациента (Заказчику);
— по стечению обстоятельств, таких как болезнь медицинского работника, отпуск медицинского работника, психологическая несовместимость Пациента (Заказчика) и медицинского работника и иное;
— при иных обстоятельствах, возникающих в процессе оказания Услуг у одной Сторон Договора, о которых Исполнитель и Пациент (Заказчик) уведомляют друг друга незамедлительно.
2.3.2. отказать Пациенту в оказании Медицинских услуг в случае: — невыполнения Пациентом своих обязанностей по настоящему Договору;
— при сообщении недостоверных данных Исполнителю (п. 2.2.2. настоящего Договора);
— при отсутствии медицинских показаний или при наличии (выявлении) противопоказаний для оказания Медицинских услуг к определённому методу диагностики или лечения.
2.3.3. Самостоятельно определять график работы специалистов, внесение изменений в график работы Исполнителя/специалистов не является ненадлежащим исполнением условий настоящего Договора;
2.3.4. Отступить от запланированного графика лечения в случае опоздания Пациента более чем на 15 минут и занятости специалиста Исполнителя, непосредственно осуществляющего лечение, вплоть до отмены назначенного приёма;
2.3.6. Самостоятельно осуществлять выбор тактики и методики лечения, метода анестезиологического пособия, подбор материалов и медикаментов, определять объём диагностических, профилактических и лечебных мероприятий.
2.3.7. отказать Пациенту в оказании Медицинских услуг при отказе Пациента (Представителя) от подписания информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство либо от подписания отказа от медицинского вмешательства при наличии медицинских показаний для такого вмешательства и при фактическом отказе Пациента (Представителя) от выполнения такого вмешательства, либо от подписания плана лечения, либо от подписания согласия на обработку персональных данных при условии объективной способности Пациента выразить свою волю и при отсутствии угрозы жизни Пациента; а также при систематическом (два и более раза) и (или) грубом, в том числе однократном, нарушении Пациентом порядка получения Медицинских услуг, а именно: при нарушении Пациентом плана лечения, режима осуществляемых процедур, нарушении диеты, несоблюдении врачебных рекомендаций и назначений, при отказе Пациента от необходимых обследований, непрохождение которых препятствует дальнейшему оказанию Медицинских услуг, нахождения Пациента в помещении Исполнителя в состоянии алкогольного и (или) наркотического опьянения (в указанных случаях отказ Исполнителя от оказания Медицинских услуг возможен при наличии указанных плана лечения, режима процедур, диеты, рекомендаций и назначений в медицинской документации и доведении её содержания до Пациента и не допускается при наличии у Пациента острого патологического состояния, создающего угрозу его жизни, при этом систематичность и грубость нарушения Пациентом порядка получения Медицинских услуг и соответствующее состояние Пациента определяются специалистом Исполнителя).
2.4. Пациент (Заказчик) имеет право:
2.4.1. Получать информацию об Исполнителе и предоставляемых им медицинских услугах.
2.4.2. На выбор врача, оказывающего необходимые медицинские услуги.
2.4.3.Пациент (Заказчик) дает согласие на обработку своих персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе
2.4.4 Пациент (Заказчик) имеет право на получение от Исполнителя полной и достоверной информации, связанной с процессом оказания Услуг, в объеме, установленном действующим законодательством и обусловленном оказанием медицинской услуги.
2.4.5. Пациент (Заказчик) имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
2.4.6. на выбор даты и времени визита к специалисту Исполнителя, включая перенос ранее согласованных даты и времени визита на иные, согласованные обеими Сторонами, дату и время, при наличии объективной возможности со стороны Исполнителя.
2.4.7. Отказаться от исполнения настоящего Договора до окончания срока его действия, оплатив Исполнителю фактически оказанные Медицинские услуги.
3.2 Пациент (Заказчик) оплачивает 100% стоимость медицинских услуг по факту их оказания.
3.3. Стоимость услуг может быть увеличена по согласованию с Пациентом (Заказчиком) в случае оказания Исполнителю дополнительных медицинских услуг, в том числе и по просьбе Исполнителя, что оформляется дополнительным соглашением к Договору.
3.4. Оплата производится в рублях РФ в безналичном порядке или в наличном порядке путем внесения денежных средств в кассу Исполнителя. Пациенту (Заказчику) выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (кассовый чек)
4.1. Срок оказания платных медицинских услуг определяется, исходя из объема профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, предусмотренных нормативными документами, с учетом режима работы Исполнителя. Амбулаторная медицинская помощь оказывается Исполнителем в день обращения, если иной порядок не установлен в порядках и стандартах оказания медицинской помощи, а также при доступности выбранного Пациентом врача.
5.1. Исполнитель несет ответственность перед Пациентом (Заказчиком) за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента.
5.2. Пациент (Заказчик) несет ответственность за нарушение условий Договора об оплате услуг в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.3. Пациент (Заказчик) несет ответственность за нарушение условий Договора, связанных с исполнением указаний (рекомендаций) Исполнителя, в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.4. Ни одна из Сторон не будет нести ответственности за полное или частичное неисполнение своих обязанностей, если неисполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких, как пожар, наводнение, землетрясение, забастовки и другие стихийные бедствия, война и военные действия или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие выполнению настоящего Договора, возникшие после заключения Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
5.5 Исполнитель не несет ответственности перед Пациентом в случае несостоявшегося исследования по вине Пациента:
— опоздание к моменту назначенного времени исследования;
— несоблюдения требований к проводимому исследованию;
— не предоставления информации о наличии противопоказаний для выполнения Медицинской услуги;
— возникновения аллергии или непереносимости к контрастным препаратам;
— если исследование прекращено по инициативе Пациента и не выполнено в полном объеме.
5.6. При обращении Пациента и/или Представителя к Исполнителю с претензией в связи с невыполнением или ненадлежащим выполнением Исполнителем обязательств по настоящему Договору Исполнитель рассматривает в течение 10 календарных дней со дня получения претензии и необходимых документов, подтверждающих доводы претензии от Пациента и/или Представителя.
5.7. Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, возникновение побочных результатов, ухудшение первоначально достигнутого результата в случаях:
— отказа Пациента и/или Представителя от дополнительных обследований, объективно необходимых для назначения и проведения адекватного лечения и профилактики нежелательных возможных осложнений; невыполнения или ненадлежащего выполнения Пациентом назначений и рекомендаций лечащего врача и специалистов Исполнителя, в том числе дома;
— отказа Пациента и/или Представителя от необходимого курса лечения или самовольного прерывания проводимого курса лечения; наличия у Пациента заболеваний, требующих лечения, скрытых Пациентом и, вследствие этого, неучтённых лечащим врачом при назначении лечения; наличия у Пациента индивидуальной непереносимости и (или) патологической токсической реакции на лекарственные препараты, медикаментозные средства, выявленные в процессе оказания Медицинской услуги.
Кроме того, Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, не связанных с нарушением Исполнителем методик диагностики, профилактики и лечения; осложнений, связанных с переделкой и/или исправлением результатов Медицинских услуг, произведённых в другой медицинской организации или самим Пациентом.
6.1. Все поры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении настоящего договора, будут по возможности разрешаться путем переговоров между Сторонами.
6.2. Срок рассмотрения претензий Сторон друг к другу, истекающих из условия Договора, устанавливается равным 10 дням.
6.3 В случае если Стороны не придут к соглашению, споры разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
7.1. Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.
7.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, а также его расторжение считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме.
7.3. Договор расторгается в случае отказа Пациента (Заказчика) после заключения договора от получения медицинских услуг. При этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные им расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
8.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания его Сторонами и действует в течение одного календарного года с момента вступления его в силу.
8.2. Настоящий Договор может быть пролонгирован на тех же условиях на следующий календарный год в случае, если за 30 дней до истечения срока действия настоящего Договора ни одна из Сторон не известит в письменной форме другую Сторону о намерении не пролонгировать настоящий Договор по истечении срока его действия. Автоматическая пролонгация настоящего Договора возможна неограниченное количество раз.
9.1. Все изменения и дополнения к настоящему Договору вносятся в той же форме, что и сам настоящий Договор, и вступают в силу с момента подписания их обеими Сторонами
9.2. Настоящий Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, по одному для каждой из Сторон.
10.1. Исполнитель, в соответствии со ст. 160 ГК РФ, вправе использовать факсимильное производство подписи лица, уполномоченного на подписание настоящего Договора, а так же в случае внесения дополнений и изменений к нему.
Исполнитель: Пациент:
ООО «Медицинский центр «Прогноз» Ф.И.О.
Фактический адрес: Адрес:
236011, г. Калининград, ул. Громовой 4 Б Паспорт: серия №
Адрес место нахождения:
236011, г. Калининград, ул. Громовой 4 Б Выдан
ИНН: 3907057420 КПП 390701001 Код подразделения
ОГРН 1073906007548 ОКПО 98884002 Телефон:
Р/с 40702810820230000776 в КАЛИНИНГРАДСКОМ ОТДЕЛЕНИИ №8626 ПАО СБЕРБАНК
кор /счёт 30101810100000000634 БИК: 042748634 тел. 710-335,700-608 e-mail: prognozmc@yandex.ru
Директор ___________/Герлеман М.А./ _____________(_____________________)
М.П. Подпись Пациента (Заказчика) и расшифровка подписи:
ООО «Прогноз» | Политика обработки персональных данных. Копирование информации с сайта разрешено только с письменного разрешения администрации.
